医保工作总结及2024年工作计划精选四篇
总结是事后对某一阶段的工作或某项工作的完成情况，包括取得的成绩、存在的问题及得到的经验和教训加以回顾和分析，为今后的工作提供帮助和借鉴的一种书面材料。以下是小编整理的医保工作总结及2024年工作计划精选四篇，仅供参考，大家一起来看看吧。
第一篇: 医保工作总结及2024年工作计划
20xx年，在市委、市政府的坚强领导下，医疗保险局坚持以习近平的中国特色社会主义新思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神和十九届六中全会精神，积极推进市委、市政府中心工作的高效落实。
一、中心工作完成情况
1、始终坚持明确的政治旗帜。医疗保险局始终坚持以习近平的中国特色社会主义新思想为指导，以“两个维护”为党的政治建设的首要任务，以政治建设为指导，全面从严治党，不断提高政治判断力、政治理解力和政治执行力。截至目前，已召开局党组扩大会、局务会、全体干部职工会90次。会议学习了党的二十大精神、习近平总书记在建党100周年纪念大会上的讲话、党的十九届六中全会精神、中共中央关于党百年奋斗的重大成就和历史经验的决议、《告全党全军全国各族人民书》;学习了中央纪律检查委员会干部梁磊的文章、洪江市第六届纪律检查委员会第二次全体会议郑小胡书记的讲话和纪律检查委员会书记吴辉的工作报告;20xx年闭卷进行党的知识测试。通过率先学习，牢牢把握医疗保障工作决策的政治方向，为推进各中心工作的实施提供强有力的政治保障。
2、牢牢把握意识形态主动权。医疗保险局始终把意识形态和网络意识形态工作放在突出位置，带领全局工作人员落实意识形态工作责任制。今年以来，中央、市委对思想工作的部署和要求进行了11次传达和学习。印发《洪江市医疗保障局20xx年思想宣传工作计划》，制定落实《洪江市医疗保障局党组网络意识形态工作责任制实施细则》，将意识形态、网络意识形态、党建、党风廉政建设纳入团队成员“一岗两责”范畴，牢牢控制网络意识形态的主导权。根据网信办工作要求，加强网络舆情管控和处置，全年办理17份网上咨询和投诉回复。
3、持续严肃党的组织生活。进一步发挥“三会一课”制度功效，今年以来局党支部以集中学习、专题党课、主题党日和重温入党誓词等多种形式开展学习、活动共12次;根据市委组织部部署要求，召开了20xx年度组织生活会，领导班子成员均以普通党员身份参加双重组织生活。按照市委组织部《关于开展党支部“五化”建设考评升降级管理工作的通知》和《关于开展20xx年软弱涣散基层党组织排查整顿工作的通知》要求，严格按时间节点完成上报、整改工作;经党组研究同意，向机关工委提交20xx年度先锋支部申报资料，并予20xx年8月被洪江市组织部授予“先锋支部”称号。
4、严格党员干部教育培训。印发《洪江市医疗保障局20xx年干部教育培训计划》，利用“怀化市干部教育培训网络学院”、“学习强国”等平台加强党员学习教育;深入推进法治宣传教育，开展《医疗保障基金使用监督管理条例》集中学习，开展打击欺诈骗保宣传月活动，不断提升干部理论素质和业务水平，着力打造一支忠诚干净担当的医疗保障干部队伍。
5、加强党风廉政建设。一是加强组织领导。出台《洪江市医疗保障局20xx年党风廉政建设和反腐败工作要点》，制定领导班子、领导班子成员党风廉政建设责任清单，明确党风廉政建设责任和重点任务目标，无违反政治纪律和政治规矩行为发生。二是抓实党风廉政建设。印发了《创建“清廉机关”实施方案》，全年专题研究部署党风廉政建设2次，开展干部职工廉政谈话15人次，开展公职人员违规借贷谋利问题专项治理、深化整治领导干部违规收送礼金问题，并签订承诺书。三是抓实纪律作风建设。局班子带头落实中央八项规定及实施细则有关精神，狠抓干部作风建设，印发了《20xx年深入开展洪江市清廉医保“三创建”实施方案》，不断优化医保经办服务，全年未发生“吃拿卡要”等违反作风纪律问题。
6、抓实人大政协工作。一是切实加强理论学习。医保局将人民代表大会制度、习近平总书记关于加强和改进人民政协工作的重要论述纳入党组中心组学习内容，提升干部职工理论水平。二是认真办理意见提案。20xx年，我局共收到人大代表建议2条、政协委员提案1条，均已按照规范程序进行办理回复。三是主动接受人大评议监督。按照人大工作安排，我局主动配合支持人大常委会对医保工作的评议，认真落实人大常委会审议意见。四是认真办理群众信访工作。4月份开通与12345热线合并的医保服务专线，密切关注群众对医疗保障工作的需求和提出的建议意见。共收到便民服务热线咨询、投诉案件42件，均已按照政策规定和程序进行办理。
二、主体业务工作完成情况
1、完成20xx年度基本医疗全覆盖任务。20xx年度，我市城乡居民参保人数326439人，城镇职工参保人数24834人，总参保率102.8%。其中16488名农村困难人员已全部纳入基本医疗保险覆盖范围，资助参保金额654.41万元，资助政策落实到位。全年城乡居民医保基金总收入约30422万元，城镇职工统筹基金收入约5104万元。
2、持续推进医保支付方式改革。根据国家、省、市医疗保障局《DIP支付方式改革三年行动计划》，在我市推进区域点数法总额预算和按病种分值付费方式(DIP)改革。印发《洪江市DIP支付方式改革三年行动实施方案》，确定洪江市人民医院、洪江市中医医院为改革试点医院，组织试点医院成立了DIP支付方式改革工作领导小组，组建本医院专家团队，做好病案首页等前期基础工作，共上报专家21名，同时对符合条件的10家定点医疗机构历史数据进行第一轮上报，DIP付费方式改革正有序进行中，确保明年1月实现支付。
3、推进药品耗材集中带量采购，强化医疗服务价格管理。一是组织公立医疗机构完成药品耗材带量采购的报量、集采、线上结算任务。第二批集采续约药品采购周期于4月30日结束，我市完成合同总量的212.32%，单个品种全部完成任务;第四批集采续约药品采购周期于5月9日结束，我市完成合同总量的174.21%，单个品种全部完成任务。采购周期内的第五批次带量采购周期于11月24日结束，我市完成合同量的237.30%。广东联盟及第三批协议未到期集采药品、株洲六市联盟低值耗材及药品扩围正有序进行，医保基金为采购医院预付了50%的货款。药品采购平台结算保持在95%以上。二是组织各公立医疗机构切实做好20xx—20xx年医疗服务价格动态调整监测数据上报，加强医药服务价格日常监测评估，落实医疗服务价格重要事项报告制度，严格规范公立医疗机构价格等级类别管理和床位费价格管理。
4、坚持打击欺诈骗保，强化医保基金监管。一是开展了医保卡违规兑付现金乱象重点整治工作，对辖区内医保刷卡定点医药机构的刷卡数据及医保个人账户结算数据开展清理，共完成297条疑点数据核查，核查率100%。二是根据怀化市医保局统一部署，我局联合卫健局、公安局下发了《洪江市开展打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》，并对定点医疗机构进行了全覆盖督导检查。三是完成20xx年10月怀化市集中整治办公室交办案件的处理，完成了对血液透析机构、同新精神病医院的专题检查。四是以“织密基金监管网共筑医保防护线”为主题，开展了20xx年医保基金监管集中宣传月活动。
5、全面落实医疗待遇保障政策。落实困难群体参保分类资助政策，全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障范围。完成20xx年特殊病种评审;做好了两病门诊、乡村振兴、医疗救助转移支付评价等待遇保障的数据分析上报，查实了核工业困难群体医疗救助现状;完成了城乡居民及职工基本医疗保险制度和政策调研，梳理了待遇保障政策清单。因医疗救助、意外伤害等医保政策调整，制定城乡居民待遇保障政策宣传册35000余份，联合乡镇、医疗机构多方式多渠道开展了医保政策宣传。
6、不断提升经办服务能力。推动医保政务服务事项网上办、一次办，进一步健全“好差评”制度，全年窗口办件好评率100%，多次被洪江市政务中心评为"优秀窗口"、“优秀首席审批员”。实现医保服务热线与“12345”政务服务便民热线有序衔接，20xx年已实现15个定点医疗机构普通门诊费用跨省结算。9家市级定点医疗机构接口改造、医保贯标工作有序开展，目前9家均已完成贯标工作，接口已完成5家，年底将全面完成。通过开展班子成员、医保事务中心主任“走流程、解难题、优服务”活动，不断提升了服务效能。
7、加强两定机构管理。一是对121家两定机构开展20xx年度考评工作。对考核“不合格”等次的成健医院实行“暂停医疗保险业务限期1个月整改的处理”。二是做好日常结算审核，每月审核人员按5%的比例抽查病历与系统比对审核，发现问题及时反馈给医院督促整改到位。三是制定细则，组织定点医药机构每月进行自查自纠。四是科学编制20xx年总额预算。根据4月14日怀化市医疗保障局下发的《关于进一步加强20xx年基本医疗和生育保险基金总额预算管理的通知》(怀医保发〔20xx〕10号)要求，结合我市城乡居民、城镇职工医保基金运行实际，编制了20xx年洪江市医保基金总额预算方案，并于市人民政府第13次常务会议进行了审议通过，与定点医疗机构签订了协议。
三、存在的主要问题
1、城乡居民医保基金运行困难，收支矛盾突出。受脱贫攻坚期间保障政策、市级统筹后定点医院开放地域限制、支出新冠病毒疫苗和接种费用、住院人次和住院次均费用每年递增等因素影响，我市城乡居民医保基金难以满足支付需要，再加上我市毗邻怀化市，医保基金流入市级医院占比较大。
2、人员配备急需补充。我市市域内定点医药机构点多面广(定点医疗机构36家、定点药房134家、定点诊所13家、村卫生室217个)，而在岗工作人员只有34人(含乡村振兴驻村2人)，要负责定点医药机构的报账审核、日常监督管理以及35万参保人员的医保经办服务，任务十分繁重。如医药服务和定价采购股、待遇保障股、基金监管股都仅有1人，审核员(医学专业)8人都兼其他岗位，医保基金监管装备、专业人员严重不足，监管手段和方式单一，尤其缺少法律法学专业人才。
四、下一阶段工作打算
1、继续加大2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作力度。由税务部门牵头，积极与乡镇加强沟通，加大宣传力度，持续推进2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，确保在集中缴费期内完成参保缴费任务。
2、进一步完善医保体系建设。通过建设标准化规范化的医保经办平台，增强医保公共管理服务力量，积极推进医保服务下沉，打造医保经办“15分钟服务圈”，建立“便民、规范、高效”的“一体化”医保经办服务。全力抓好医保贯标、接口改造、移动支付和电子医保凭证激活等工作，确保工作有力度、有进度，保证15项业务编码落地应用不打折扣。
3、进一步加强基金运行管理。围绕基金预决算和总额管理，进行科学合理评估测算。强化基金管理，规范基金支出拨付流程。抓好医保基金集中整治，深入开展重点领域欺诈骗保专项行动，保持监管高压态势，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查全覆盖，巩固医保基金监管的高压态势。做好疫苗用药经费保障，持续做好巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，助力乡村振兴发展。
4、进一步深化医疗保障改革。根据《DIP支付方式改革三年行动计划》，推进区域点数法总额预算和按病种分值付费方式(DIP)改革。2023年1月实现市域内两家二级医院DIP实际结算。持续抓好药品和医用耗材集中带量采购、医疗服务价格改革。进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作，督促定点医疗机构合理优先使用中选药品并及时做好线上结算，提升医保基金使用效率。
5、进一步锻造过硬医保队伍。加大医保基金监管骨干专业化建设。持续开展“清廉医保”建设工作，深入推进“三整顿两提升”干部作风建设专项活动，加大“模范机关”创建力度。健全内控管理机制，持续开展公职人员违规借贷谋利问题专项治理等工作，营造风清气正的良好政治生态。
第二篇: 医保工作总结及2024年工作计划
今年以来，玉山县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，对照全县重点工作任务和国家、省、市级医疗保障重点工作，紧紧围绕服务我县经济社会高质量发展大局，以推进“民生工程”为主线，全面落实医保惠民政策，聚焦医保脱贫攻坚成果巩固拓展、待遇保障、监督管理等环节，不断提高保障水平和服务能力，推动全县医保工作取得了阶段性成效。
一、20xx年工作开展情况
（一）抓党建强堡垒，不断夯实组织基础
坚持把党的领导贯穿各项工作始终，以党史学习教育成果为载体，突出在党建引领、政策落实、制度保障、提高服务等方面抓落实、促提高。一是以全面提升局机关党的建设质量水平，锤炼最讲党性、最讲政治、最讲忠诚、最讲担当的玉山医保队伍为目标，制定了《玉山县医疗保障局关于打造让党放心、人民满意的模范机关的实施方案》，奋力在打造让党放心、人民满意的模范机关中当先锋、作表率，为打造创新开放东大门、建设现代化美好玉山提供医保力量。二是抓实党建工作。将“三会一课”、“主题党日”活动与中心工作有机结合，组织党员上街下乡开展以宣传医保政策、基金安全等为主题的“主题党日”活动。每月10日到社区网格开展志愿服务，组织干部职工积极参加疫情防控，利用微信工作群、微信公众号推送党建知识，拓宽学习渠道，增加局机关党支部活力，提高组织生活吸引力。三是认真落实党风廉政建设责任制。认真贯彻落实中央和省、市、县关于党风廉政建设和“一岗双责”工作的要求，全面落实党风廉政建设主体责任，坚持把党风廉政建设要求贯穿于医保各项工作中。今年2月，我局召开了党风廉政建设暨医疗保障会议，修改完善并层层签订了《玉山县医疗保障局党风廉政建设责任书》，明确分工责任。开展廉政风险防控和内控制度排查，按照省、市纪委《关于集中整治群众身边腐败和不正之风突出问题的工作方案》和县纪委《关于开展群众身边腐败和作风问题专项整治工作的实施方案》，结合医保实际，制定了《中共玉山县医疗保障局党组开展群众身边腐败和作风问题专项整治工作的实施方案》，要求干部职工重点从医疗保险待遇支付、医疗救助等方面梳理存在的廉政风险点。四是切实抓好巡视巡察整改“回头看”工作。认真对照省委第七巡视组巡视我县反馈的共性问题，举一反三，列出问题清单，制定整改方案。
（二）讲政治顾大局，
县医疗保障局始终坚持党的全面领导，不折不扣贯彻落实县委、县政府决策部署，坚定不移地做好“双一号工程”、农村人居环境整治、疫情防控等重点工作。
1.及时研究梳理。召开会议及时传达学习县委、县政府的决策部署，立足实际，分解任务，明确责任主体，细化工作措施，落实工作责任。
2.优化营商环境。一是减轻企业经济负担。为缓解企业因缴纳职工医疗保险带来的经济压力，县医疗保障局高度重视，召开专题会议研究，派工作人员下沉到企业，宣传职工医保政策，企业和员工可根据自身意愿选择参保城镇职工或城乡居民医保，切实减轻企业负担。二是为医疗机构纾困解难。转变监管理念，创新服务机制，坚持“监管”与“服务”并重的原则，让服务打通监督的死角，开展了“走进定点医疗机构”服务活动。主动帮助各定点医疗机构梳理在执行医保政策中遇到的问题，共梳理了药品耗材集中带量采购、医疗服务项目收费等五个方面共16个问题，已逐一解决，得到了各定点医疗机构的一致好评。
3.配合共建村居做好农村人居环境整治工作。坚持主要领导抓全面部署，分管领导抓具体落实，组织干部职工多次到共建村居仙岩镇中店村、平埂村参与人居环境整治工作，并从紧张的办公经费中挤出10万元拨付给两个村用于人居环境整治。
4.积极参与疫情防控。按照县委、县政府统一安排部署，我局全体干部职工利用晚上和休息日时间参与共建社区“敲门行动”，排查户数1000余户;从仅有的11名在编在岗男性干部职工中抽调了10名参与高速路口疫情防控值守;坚持按指挥部要求每天到疫情防控挂点乡镇岩瑞镇，对该镇疫情防控情况进行督导，确保疫情防控无死角。
（三）抓改革破瓶颈，不断提升医疗保障水平
聚集主责主业和民生改善，理清思路，创新举措，抓重点、破难点、求亮点，强力推进医保各项工作，不断提升参保群众幸福感、安全感、获得感。
1.大力实施全民参保计划。坚持应保尽保，扩大城乡居民受益覆盖面，充分利用相关部门共享数据，加强信息比对，挖掘参保资源，突出新生儿、返乡大学生、灵活就业人员和外来务工人员及家属等重点群体，加大参保宣传力度，采取数据比对、入户核查、上下联动、便民服务等方式，全面排查摸清参保底数，依法推进参保登记。截止目前，全县参加医疗保险53.96万人，其中城乡居民参保50.7万人，职工参保3.2万人，按常住人口51.94万人计算，参保率达103.9%。
2.巩固医保扶贫成果。认真贯彻落实国家医保局等6部委联合下发的《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》文件精神，实现与乡村振兴战略有效衔接，防止脱贫人口返贫致贫。一是为全县33885名低保、特困、脱贫不稳定户等群体全部免费参加基本医疗保险和大病保险，及时进行信息标识，确保及时享受医保报销待遇。二是落实“一站式结算”政策，实现医保待遇由多层保障向基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障平稳过渡，实施公平普惠保障政策。三是建立防贫返贫监测机制，每月按时开展数据比对排查，确保各项医保政策全面落实到位，积极做好数据共享工作，定期将慢性病办理、大额医疗费用监测等数据推送给乡村振兴、各乡镇(街道)等有关部门。
3.强化医保基金监管。一是配合20xx年市飞行检查组完成了飞检后续工作。对检查出的违规问题作出处理，共追回违规使用的医保基金39.62万元，行政及违约罚款37.87万元，已全部整改并上缴到位。二是联合县市监局开展定点零售药店专项检查工作。对县域内的所有定点药店实行全覆盖检查，共查出存在违规问题药店15家，追回违规使用医保基金0.28万元，违约罚款0.9万元，暂停4家联网结算，约谈药店负责人，下发整改通知书限期整改到位。三是认真开展专项稽核和信访举报案件的调查核实工作。今年共开展专项检查20余次，追回违规使用医保基金19.39万元，违约罚款16.62万元，暂停医保结算1家，解除协议1家，移送卫健部门2家，扣除4名定岗医生积分;完成了各级部门移交的8个信访举报案件调查工作，并根据《关于印发的通知》(饶医保字【20xx】23)文件要求，对实名举报人实行奖励，共计发放奖励2983.72元。四是积极开展自查自纠工作。今年共开展国家飞检、省飞检反馈问题和审计发现问题等依单自查自纠活动4次，各定点医药机构主动退回违规使用医保基金48.42万元。五是加强智能监管和考核。通过智能审核、“六参数”管理和年终考核扣除违规金额813.73万元。
综上所述，20xx年共追回医保基金921.44万元，行政及违约罚款55.39万元。目前，通过“日常检查+专项稽核”、“线上+线下”相结合的方式，拧紧了“打击欺诈骗保，维护基金安全”总开关，两定机构诊疗服务行为逐步规范，医保监管实效全面提升，医保监管体系不断完善。
4.全面落实待遇保障。一是精准实施医疗救助。进一步规范医疗救助制度，科学确定救助范围，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例，增强医疗救助托底保障功能。今年以来，我县共救助108279人次，发放救助资金2889.3万元。二是优化长期护理保险评估程序，大力宣传长护保险政策。一个电话即可上门对申请人的疾病情况和自理能力进行现场评估，得到了失能人员家属和广大群众的一致好评。截止目前，全县共有3174人享受长护待遇，发放待遇资金3490.78万元。
5.推进医药服务管理。一是有序推进疾病诊断相关分组(DRG)付费改革。根据市DRG付费改革工作领导小组的要求，我县试点医院及时上传历史数据，按要求3月1日如期启动DRG付费模似运行。二是推进国家药品集中采购和使用。今年11月，全省所有公立医疗卫生机构全面执行第七批国家集采中选结果。我局积极主动协调各定点医疗机构备药情况，降价降费的效果立竿见影，平均降幅74.38%，最高降幅达98.44%，切实缓解参保患者“看病难、看病贵”问题。三是积极推进药品双通道管理。主动向市局申请，将县人民医院、中医院、黄庆仁大药房三家定点机构纳入双通道药品定点医药机构，结束了玉山县无双通道定点医药机构的历史。今年以来，共为1239人次参保患者办理了双通道药品申请和结算。
6.积极推广医保电子凭证。为切实满足全县参保群众就医购药更安全、高效、便捷的结算服务要求，根据省、市医保局工作部署，我局大力开展医保电子凭证推广应用工作，联合支付宝公司派出工作人员深入各乡镇(街道)、村居和定点医药机构推广医保电子凭证，成效显著。目前，我县医保电子凭证激活人数达36.28万人，医保电子凭证激活率达67.22%，结算率达60%。
7.认真做好意外伤害核查工作。为缓解经办人员紧张压力，我局与中国人民财产保险股份有限公司达成合作协议，借助保险公司稽核人员参与参保群众意外伤害核查。今年以来，共核实意外伤害患者4824人，核查到177人存在第三方责任，拒赔率达2.4%，节约医保基金200余万元。
（四）造流程优服务，不断提高办事效率
1.加强经办队伍建设。一是筑牢思想防线。县医疗保障局从“人”抓起，开展作风建设，组织全体干部职工观看廉政警示教育片，梳理经办服务工作中的问题，深入推动窗口服务工作标准化。全面实施全省统一的医疗保障经办政务服务事项清单，规范经办服务流程，将所有业务融合进驻政务服务中心，实现“一站式服务、一窗式办理”。20xx年，医保经办大厅后台办件量达8万多件，面对面办件量17986件。零星材料手工审核8907件。二是树立为民理念。积极与县行政服务中心做好对接，拓宽监督渠道，接入全省“好差评”评价系统的经办窗口，主动接受社会和群众监督，好差评满意度达100%，用良好的态度和高水平的服务诠释医疗保障部门的精神风貌。
2.做好医保经办服务。一是设立敞开式办公场所。根据工作实际，在局机关二楼设立敞开式办公场所。县医保局整合承保公司派驻人员力量，通过医保业务培训，全部上岗，无差别受理医保业务，真正实现让群众“只跑一次”成“一次不跑”。二是做好异地就医备案工作。进一步简化异地就医备案程序，加大异地就医备案的宣传，拓宽备案渠道，在经办窗口备案的基础上，实现信息化渠道全覆盖，微信、支付宝赣服通、国家医保服务平台、江西智慧医保、玉山县医疗保障局公众号都可实现线上备案。20xx年，我县异地就医直接结算3580人次。三是简化业务经办流程。严格落实《江西省医疗保障经办政务服务事项清单》要求，对没有政策依据、能够通过其他方式核查的证明事项不再要求提供，减少办事群众开具各类证明事项的时间成本。对门诊特殊慢性病、双通道药品等五项申办流程实现精简，真正实现群众办事“最多跑一次”。其中门诊慢性病待遇申办实现一次不跑，20xx年，共为3888人办理了慢性病申请。
3.扩大医保政策宣传力度。围绕参保群众就医报销难点、痛点、堵点问题，以群众能理解、记得住、会办理为目标，结合群众看病就医实例，利用“玉山县医疗保障局”微信公众号、电视新媒体等形式，多渠道多方面宣传医疗保障法规政策，提高群众对医保政策的知晓率。今年10月，“江西广播电视台(七套)”栏目在黄金时段播报一则信息点赞我局“四省四市医保服务跨省通办”工作。
二、存在的问题
今年以来，我县医疗保障各项重点工作有了突破性进展，但与广大人民群众对医疗保障的期盼还有一定的差距，也面临着很多问题和困难。
（一）参保征收难度加大，参保率下降
随着全民参保计划实施,居民医保参保征收扩面空间小。政府补助加大的同时,个人缴费标准也逐年提升,部分群众存在侥幸心理、抵触心理，从而影响广大群众参保积极性，给参保扩面征收带来极大压力。
（二）基金监管点多面广，力量不足
医保基金监管涉及医疗机构、参保人员、药店和医保经办人员等多方主体，环节多、链条长、风险点多、监管难度大。加之现在骗取医保基金的手段越来越高明，套取基金的行为越来越隐蔽，调查取证难度加大，医疗专业人才匮乏，调查技术手段有限，基金监管压力凸显。
三、2023年工作打算
2023年，我局将严格按照县委、县政府工作部署，对照市医疗保障工作要点，严格落实相关医疗保障政策，持续推进医保制度改革，做好便民服务工作，不断推动我县医保工作再上新台阶,重点要抓好以下五方面的工作：
一是坚持党建引领，持续推进党风廉政建设。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决做到“两个维护”，强化责任担当。严格落实一岗双责，坚持一把手总负责，做到重要工作亲自部署、重大问题亲自过问。研究制定2023年度工作计划，层层落实责任，形成统一领导的工作机制。聚焦群众医保领域急难愁盼问题，坚持标本兼治，解决医保工作中存在的问题，以党风廉政建设和反腐败斗争新成效持续推进玉山医保事业新发展。
二是深化DRG付费改革，持续完善医保制度。优化医保多元复合式支付方式,进一步推进玉山县定点医疗机构DRG付费方式改革工作，及时上报反馈工作中遇到的问题，着力提升病案质控水平，抓好二级医疗机构DRG付费测试和实际付费工作，确保付费制度规范运行。
三是助力乡村振兴战略，持续服务乡村建设。持续推进低收入人口“全参保”“全资助”政策落实，有效落实三重制度综合保障政策，强化部门协作，进一步完善防范和化解因病致贫返贫长效机制，巩固脱贫攻坚医保成果，推动医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。
四是健全完善机制，持续强化基金监管。继续在全县范围内宣传解读医保政策相关法律法规，充分运用“双随机、一公开”机制，健全医疗保障信用体系。联合卫健委、市监局等部门联查联防，开展“假病人、假病情、假票据”专项整治行动，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，加大典型案件曝光力度，进一步规范医保基金的使用。
五是推进医保三级经办服务建设，持续提升服务水平。深化“放管服”改革，持续增强干部服务意识，提高服务能力，完善县、乡镇(街道)、村三级医保经办服务体系。持续落实异地就医费用直接结算，不断规范门诊慢性病认定和报销，抓促落实好医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，持续优化“马上办、网上办、就近办、一次办”等便民服务措施，切实提升医疗保障服务。
六是加强健康教育，开展健康教育活动。积极科普卫生知识，倡导健康文明的生活方式。结合实际，制定应对突发公共卫生事件健康教育、健康促进工作预案与实施计划，增强干部职工对预防和应对突发公共卫生事件的防范意识和应对能力。
第三篇: 医保工作总结及2024年工作计划
近年来，在区委、区政府的正确领导和市医保局的精心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，践行“以人民为中心”的发展思想，紧紧围绕江西医保“1235”工程，聚力“强作风、优服务、展形象、树品牌”要求，踔厉奋发、勇毅前行，突出重点、统筹兼顾，积极做好各项工作，圆满完成了各项目标任务。现将工作开展情况报告如下:
1、着力抓好医保参保扩面工作，筑牢全民健康防护线
坚持把做好群众参保工作作为守护群众健康、夯实基金源头的基础性工作来抓，工作中，我们采取“到基层进社区入园区”等多方式多途径，全面加大政策宣传力度，不断提高企业和群众对医保政策的知晓度和参保主动性，切实做好参保扩面工作。20xx年全区基本医疗保险参保人数达265273人，其中职工参保人数达29292人，居民参保人数达235981人，全区常住人口为26.27万人，常住人口参保率达100.9%，达到了稳定在95%以上的目标要求，有效构筑起群众健康保障的防护线，夯实了社会和谐稳定的基石。
2、着力抓好巩固拓展医保扶贫成果工作不放松，衔接助力乡村振兴
今年来，我局坚持把巩固医保扶贫成果有效衔接乡村振兴工作放在突出位置，做到责任不卸、劲头不松、力度不减。一是全面有针对性地加大政策宣传力度。针对脱贫攻坚期和过渡期之间医保政策调整较大的情况，印发了《致城乡居民及低收入和脱贫群众的一封信》，花大力气、下大功夫，组织乡镇发至三类监测对象和低五保等每一个困难家庭户中，并签字留存，切实让三类监测对象和低五保户等对象知晓政策调整情况，增强对政策调整的心理预期。二是着力抓好三类监测对象和低五保户等对象医保参保工作。下足绣花功夫，在做好符合条件对象资助参保的同时，重点对不再享受政府代缴而需自己缴费的原脱贫对象，采取一一核查、反复比对、强化乡镇责任等方式，保证贫困户应保尽保。目前全区共有1188名三类监测对象和9065名稳定脱贫户，参加居民医保9921人，参加职工医保332人，做到全面参保、应保尽保。三是切实抓好待遇保障工作。坚持落实好农村低收入人员待遇保障政策，做到应享尽享。在享受基本医疗保险、大病保险两道普惠性医疗保障待遇的基础上，今年来已为三类监测对象和低五保户等对象支付医疗救助资金900余万元，进一步减轻了生活困难人员的医疗负担。同时，实施了农村低收入人员慢性病办理“绿色通道”制度，做到随报随审、即报即办。目前已为228名三类监测对象和2285名脱贫户办理了慢性病认定，保障了农村低收入人员日常用药所需。四是全面推进多层次医疗保障体系建设。按照市局的统一部署，积极宣传推广“惠浔保”，广泛动员群众参保，尤其是采取区委办发文的方式号召机关事业单位干部职工带头参保，联合乡村振兴局、民政局、退役军人事务局等部门积极做好困难对象的帮扶资助参保，全区共有19651人参加了“惠浔保”，其中贫困对象参保达9194人，参保率达7.41%。目前全区“惠浔保”已理赔177.03万元，极大地减轻了重病大病群众尤其困难群众的医疗费用负担，为困难群众构筑了更为坚实的医疗保障屏障，有力防范了因病返贫致贫。
3、着力抓好医保基金监管强举措，切实守护好群众“看病钱”
坚持把打击欺诈骗保，守护好群众的“看病钱”、“救命钱”作为工作的重中之重，强化举措，加大力度。工作中，一方面围绕“面”上覆盖，加大组织力度，做到对区内定点医药机构稽核检查覆盖面。今年来，我局克服疫情防控、结对帮扶等人少事多困难，积极安排力量加强稽核检查，先后开展了基金稽核“春雷行动”、集中核查冒用死亡人员信息骗取医保基金违规行为专项行动、交叉检查专项行动等;另一方面围绕“点”上重点，加强数据分析，着力对医保基金使用量大的和数据异常的，有针对性地深入开展稽核检查，坚决打击欺诈骗保行为。今年来已对定点医药机构涉及违规问题下发医保基金追回通知书92份，追回医保基金285.24万元，处罚15.02万元，曝光案例63例，保持了严管态势，产生了有力的震慑。同时针对意外伤这一医疗费用审核的难点重点，联合保险公司加强勘定审核。一年来调查意外伤案件204件，发现问题件46件，拒付118.78万元。此外全面加强打击欺诈骗保宣传工作，积极组织开展了医保基金监管“春雷行动”集中宣传月活动并在市局领导下承办了现场启动仪式，聘请了社会监督员，广泛公布举报电话，大力营造了打击欺诈骗保的浓厚社会氛围。
4、着力抓好医保经办服务工作，不断提高群众满意度
紧紧围绕打造“满意医保”，提高群众办理医保业务的体验度、便捷度和满意度的目标，积极推进医保经办服务工作，不断提升服务群众水平。一是大力加强医保服务大厅规范化标识化建设。充分利用全区政务服务大厅搬迁调整的契机，按照国家医保局下发的服务大厅设置指南，做好相关设备标识的配备，做到标识清晰可见，切实提高医保服务大厅的办事氛围和环境。二是全面推行医保经办政务服务清单制。严格按照标准要求，做到事项名称、事项编码、办理材料、办理环节、办理时限、服务标准“六统一”，并予以公开公示，让群众清清楚楚业务办理要求流程，明明白白办事。三是大力推进“线上办、网上办、电话办”。积极推进医保电子凭证开通使用工作，至10月底全区医保电子凭证激活人数达187755人，激活率达71.14%，区内各定点医药机构医保电子凭证使用率始终保持在30%以上。今年来群众线上办理医保业务量大幅增长，做到了“数据多跑腿、群众少跑路”。四是全力推进“区、乡、村”三级医保经办体系一体化建设。按照“区有专厅、乡有专窗、村有专人”的目标要求，在区政务服务中心设立了“医保专厅”，在14个乡镇便民服务站设立了“医保专窗”，在127个村(社区)设立了“医保服务点”，全面构建起医保经办区、乡、村一体化服务体系，切实打通了医保服务群众的最后一公里，让群众在家门口就可以办理医保业务，提高了医保服务的便捷度和可及性。五是全面做好群众医保日常所需的保障服务工作。医保工作服务对象多，业务类型多，工作量大，且与群众日常生活息息相关。在日常工作中，我局积极克服人少事多的困难，坚持做好26万余名参保人员的参保登记、信息查询、信息变更、转移接续、转诊转院、慢病受理等工作，做好196家定点医药机构的对账结算以及区外异地结算等工作。同时我们要求经办人员认真细致地办好每项业务，热情周到地服务好每位群众，努力让群众在每一项具体业务的办理中感受到医保的温度，提升群众对医保的满意度。此外坚持执行好错时延时服务，方便群众在非工作日办理医保业务，以干部的辛苦指数提升群众的幸福指数。
5、着力抓好医保改革举措落实落地，不断增进群众健康福祉
按照上级的部署安排，积极抓好各项医保改革新举措在我区的落地生根。结合医保信息系统切换升级，组织好经办机构和医药机构做好十五项编码的贯标执行，夯实了医保信息化建设的基础，提升了医保信息化水平。积极做好“双通道”药品的医药机构准入和保障工作，满足群众对“双通道”药品的需求。及时推动医保目录调整落实落地，做好药品带量采购、取消医用耗材加成等一系列医保改革新举措的落实执行，一大批新药好药进入到医保目录内，一大批药品及医用耗材价格实现了大幅降价。今年来全区共推进实施集采药品10批212个品种，共采购费用527.87万元，平均降价55%，为群众减轻医药负担431.89万元，切实增进群众健康福祉。
6、坚持以党建工作为统领，统筹抓好各项工作
坚持以党建工作为统领，全面推进各项工作协调发展。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想教育武装全局党员干部，积极组织开展党的二十大精神学习交流活动等，引领全局党员干部增强 “四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。积极组织开展打造“四强四好”模范机关活动，定期组织开展主题党日活动，办好为民实事，不断提高党员干部的素质能力，提升机关效能。与此同时坚持围绕中心，服务大局，积极参与全区招商引资、创文创卫、信访维稳、挂点帮扶、森林防火等各项中心工作，为推进全区经济社区发展贡献医保力量。今年来已成功引进一家物流企业入驻沙城工业园。在疫情防控工作中，克服人手严重不足的困难，在保证了业务工作的同时，全面参与挂点小区和高速卡点防控、协助社区开展全员核酸检测等工作，为全区疫情防控工作做出了应有贡献。
2023年是贯彻落实党的二十大精神的开局之年，也是深化医疗保障制度改革的重要一年。新的一年里，我局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记视察江西重要讲话精神，坚持“强作风、优服务、展形象、树品牌”要求，按照“常规工作做扎实、重点工作求突破、特色工作创品牌”的思路，在统筹抓好各项常规性工作的基础上，突出重点，着力抓好以下几项工作。
1、坚持不懈抓好巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。坚持把巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作放在突出位置，狠抓不放松。着力点是围绕“就医有保障，坚决防止因病返贫致贫”的目标，继续下足绣花功夫，做实做细各项基础性工作，确保各项医保政策落地生根，确保困难对象各项政策应享尽享。重点是结合2023年城乡居民医保参保工作，坚决做好困难对象的组织动员和资助参保工作，确保困难对象应保尽保、应资尽资，全面参保、不漏一人，切实为贫困对象筑牢健康保障网。做好重特大疾病医疗保险和救助制度推进工作，发挥医疗救助的兜底保障功能，有效减轻困难群众医疗费用负担，切实防范化解因病返贫致贫风险。
2、持续推进“区、乡、村”三级医保经办体系建设。在今年“建运”的基础上，着力向“规范提升”上迈进。采取多轮次多途径的方式，在前期培训的基础上全面加强对乡村经办人员的培训。不仅培训业务操作，更加注重对医保政策的培训，不断提高乡村经办人员对医保政策业务的理解力和把握力，努力让乡村经办人员如同一个个火种一样扎根在乡村基层，既为群众办理医保业务，更向群众宣讲医保政策，从而全面拓展群众获取医保政策知识的途径，让群众通过更加密切的身边人就可以办理医保事项、了解医保政策，更加提高群众对医保政策的知晓度、理解度和满意度，更加打响医保事项“舒心享爽心办暖心帮”的品牌。
3、坚决打好打击欺诈骗保这个持久战。坚持围绕守护好群众的“救命钱”、维护基金安全这个根本，推进打击欺诈骗保这个持久战走深走实。一是方法上重创新。重点是积极推动运用好医保智能监控子系统，发挥智能监控子系统哨兵卫士的作用，增强基金监管的针对性和有效性，实现基金监管由“大海捞针”向“智能化精细化”转变。二是力量上借外力。进一步加强同保险公司的合作，加强联合检查力度，尤其是强化对意外伤等难点领域的监管，强化发挥驻院代表的探头作用，切实克服监管力度不足的问题。三是力度上求协同。全面推进“行纪、行刑结合”工作，既查违规使用医保基金的问题，更查违规使用医保基金背后涉纪涉法问题，积极做好信息移交、部门协同，切实增强打击欺诈骗保的部门合力和震慑效应。
4、着力深化医疗保障制度改革。坚决落实好上级深化医疗保障制度改革的一系列部署安排，积极勇争先、作示范、创特色。按照全区“深化医疗卫生体制改革组建医疗集团”的统一部署，秉承“三医联动”的思路，积极主动参与相关改革工作，为全区“深化医疗卫生体制改革”贡献医保力量。与此同时，更加注重宣传工作，切实扩大医保工作的社会知晓面和美誉度，积极打造“有特色有声音有影响”的医保品牌。
第四篇: 医保工作总结及2024年工作计划
xxxx年，xx区医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大及十九届二中、三中、四中全会和习近平总书记重要讲话精神，大力实施医保“xxxx”工程，紧紧围绕区委、区政府实施“五大战略”，建设赣西新门户，让xx人民过得更好的总体思路和目标，乘势而上，扎实工作，奋力谱写了我区医疗保障工作新篇章。
一、强化政治引领，抓好理论武装和意识形态工作。
一是深化党的政治建设。结合“不忘初心、牢记使命”主题教育全面促进党的政治建设，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，抓实党员党性教育以及党组自身建设等工作。二是加强思想引领。组织全体党员干部读原著、学原文、悟真理，努力做到先学一步、学深一层、学深悟透、以学促用。xxxx年共组织学习讨论xx次，其中组织党员听廉政党课x次，邀请市委党校教授授课x次，党组书记和班子成员、党支部书记分别讲党课x次。三是深化意识形态工作。认真落实意识形态工作责任制，牢牢把握正确的政治方向，定期分析研判意识形态领域情况，对重大事件、重要情况、重要社情民意中的苗头倾向性的问题，有针对性地进行引导，全力打好意识形态工作主动战。xxxx年完成各类宣传信息报道xx篇，其中学习强国x篇，x日报x篇。四是推进廉洁xxx篇建设。深化“放管服”改革，实行延时预约服务，进一步简化服务流程，精减报销所需材料，落实群众办事“一次不跑”或“只跑一次”。
二、强化政策落实，抓好待遇保障和基金监管工作。
(一)医保全覆盖基本实现。
通过加强组织管理，强化政策宣传，采取驻村收缴，下户催缴，银行及网上银行征缴等多种方式结合，有效推进参保登记和基金征缴。xxxx年城乡居民共参保xxxxxx人，参保率达xx%以上，圆满完成上级交办的参保任务，基本实现城乡居民参保全覆盖。与税务部门联合，已启动xxxx年参保缴费工作，目前进展顺利。
(二)保障待遇能力不断提升。
一是完善定点医疗机构“即时即算”和异地就医直接结算工作机制，及时审核报销参保人员医疗费用，全年支付医疗保障基金xxxxx.xx万元，异地就医住院直接结算共备案xxxx人次，直接结算xxxx人次，结算费用xxxx.xx万元，居全市前列。二是在全市率先启动了城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和药品带量采购工作，区人民医院开具了第一张带量采购处方。实施新的药品目录，推行基本药物和耗材零差价销售，调整特药服务价格，进一步减轻老百姓看病负担，提升了群众医疗保障水平。三是接转职工医保参保系统，核对职工参保信息，做好了生育保险和职工基本医疗保险合并实施的基础工作。
(三)基金监管持续发力。
大力推行基本医保支付方式改革，加强诚信评价体系建设，激励医疗机构主动增强自我控费意识，从源头实现“要我控”向“我要控”的根本转变。认真整治漠视侵害群众利益问题，与卫健、公安、市场监管等部门联合持续开展打击欺诈骗保专项治理行动，畅通举报渠道，有效地规范医药机构服务行为，保护了老百姓的“救命钱”。全年共开展稽查xxx余次，收缴违规资金及罚款xxx余万元。全年共征收各项医疗保障基金xxxxx.xx万元，支付xxxxx.xx万元，实现“以收定支，收支平衡，略有结余”的基金管理目标。
三、强化精准施策，抓好包村帮扶和医保扶贫工作。
(一)包村帮扶有成效。健全常态长效机制，真正把解决“两不愁三保障”和饮水安全问题融入日常、抓在经常。认真选派驻村第一书记，及时走访慰问帮扶对象，协助村部精准识别贫困对象，落实帮扶措施，做好公墓山建设、山塘水库维修、劳动力就业培训和村部基础设施建设等工作。目前，帮扶的x户贫困户均已脱贫。
(二)医保扶贫有成效。按照脱贫攻坚整改提升专项行动要求，认真认领问题，对标对表，切实抓好整改，确保了xxxx名建档立卡贫困人口免费参保率xxx%;推行了城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度，确保贫困人口在乡村两级定点医疗机构门诊医疗费用有报销;将困难群众门诊特殊慢性病鉴定窗口前移至乡镇卫生院，接转医疗救助和重大疾病医疗补充保险业务，建立区域内贫困人口“先诊疗后付费”和“一站式”结算，确保贫困患者住院最终实际报销补偿比达到xx%适度目标;启动城镇贫困人口脱贫解困工作，确保xxxx名城镇贫困人口享受与农村建档立卡贫困人口同样的“四道保障线”医保扶贫政策。全年建档立卡贫困户医疗保障基金(含基本医保、大病保险、重大疾病医疗补充保险)共报销xxxxx人次，补偿xxxx.xxxx 万元。
四、强化区委政府领导，抓好综治信访和文明创建等中心工作。
按照区委区政府的统一部署，紧扣中心工作要求，认真落实综治信访、文明创建、公共节能等中心工作，很好地完成了区委区政府及相关部门下达的中心工作任务。全年未出现集体上访、越级上访、重复上访等现象，为廉洁xxx篇建设作出应有贡献。
五、存在的问题和困难
区医疗保障局成立一年来，尽管取得了一些成绩，但也存在一些困难和问题，主要体现在专业技术人员匮乏，医疗费用上涨较快，医保基金监管体系尚未建立，医保基金全方位、全过程、全时段有效监管手段仍相对不足，基金运行风险逐渐加大等方面。
六、下阶段工作打算
1、全面落实城乡居民基本医保参保缴费。通过加强部门间沟通协商，完善系统建设，采取微信、支付宝、银行缴费与乡镇、村组手工缴费相结合的方式，确保城乡居民基本医保参保率达xx%以上。
2、不断提升参保人员医疗保障待遇。不断提升医疗保障服务效能，开展药品带量采购和使用工作，推行城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作，合并实施生育保险和城镇职工基本医保，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
3、进一步加强基金监管。继续推行支付方式改革，加大基金专项治理力度，建立联合执法和举报奖励制度，不断规范医疗服务行为，确保百姓“救命钱”安全平稳运行。
4、有效落实脱贫攻坚任务。坚持务实、扎实、真实的工作原则，聚焦脱贫攻坚“三个落实”要求，稳定和推行医保扶贫各项政策落实，确保圆满完成各项扶贫工作目标任务，为打赢脱贫攻坚战抓好良好收官。
5、进一步加强队伍建设。通过各种学习培训，提高全体干职工的业务水平和行业素养，打造一支政治过得硬，业务水平高，服务效能好的医疗保障队伍。
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